Original document in French - English translated via DeepL.com FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVANT LE DEBUT DU COURS Cours / Clinique réservée ? Nom Prénom Courriel Cellulaire Nom à contacter en cas d'urgence Téléphone en cas d'urgence Nom du parent si mineur Prénom du parent si mineur Qui vous à référé à L'École de vélo L'École de vélo bikeskills? 1) ÉTAT DE SANTÉ Age des participants Genre HommeFemmeNon-binaire Avez-vous des symptômes associés au Covid-19? OuiNon Avez-vous voyagé au cours de 14 derniers jours? NonOui Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a des symptômes de Covid-19? NonOui Êtes vous enceinte? Ne s'applique pasNonOui Prenez-vous des médicaments? OuiNon Si vous prenez des médicaments, lesquelles? Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer ? Exemples: Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, vertige, peur des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, blessures antérieures? Avez-vous des allergies ? Avez-vous des appréhensions quant à la pratique du vélo de montagne ? Si vous avez répondu oui à l’un des items de la section 1, VOUS DEVEZ RENCONTRER L'ENTRAÎNEUR ET LUI EN FAIRE PART. En transmettant ces informations à L'École de vélo Bikeskills, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 2) RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme de L'École de vélo pmbiaquebec.ca. Les risques de l’activité « cours technique en vélo de montagne » à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives à : • Blessures dues à des chutes à vélo • Blessure dues à un contact avec un objet (vélo, arbre, branche, roche) • Blessures dues à un effort physique intense • Blessures dues aux conditions climatiques changeantes (hypothermie, coup de chaleur) • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus • Allergie alimentaire (s’il y a lieu) SVP Choisir : —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 3) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES I certify that the information on this form is accurate to the best of my knowledge. I certify that I have not deliberately omitted any information about my health status, whether relevant or not. I am aware that the information contained in this form is confidential and is intended to better plan and supervise the safety of the activities in which I will participate and that it will allow bikeskills to draw up a profile of its clientele. I am aware that the activities offered by bikeskills take place in semi-natural or natural environments that may be rugged and, consequently, are further away from medical services. This could result in long delays in the event of an emergency requiring evacuation, and consequently, a possible aggravation of my condition or injury. Having been made aware of these risks and having had the opportunity to discuss them with a person in charge of the activity, I acknowledge that I have been informed of the risks inherent to the activities and that I am able to undertake the activity in full knowledge of the facts and accepting the risks that this activity may entail. I also agree to play an active role in managing these risks by adopting a preventive attitude towards myself and others around me. The coach reserves the right to exclude any person he/she deems to be a risk to him/her or the rest of the group. I understand that I may leave this activity for any reason. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 4) DROGUES ET ALCOOL je m'engage à ne pas utiliser, posséder ou être sous l'influence d'une drogue, d'une substance illégale ou d'un médicament (sur ordonnance ou non) qui n'est pas mentionné dans la section 1 du présent formulaire. Je confirme également que je ne suis pas sous l'influence de l'alcool ou de drogues récréatives et que je le resterai pendant toute la durée de l'activité. Je suis conscient(e) que tout manquement à ces règles de ma part peut entraîner mon expulsion sans préavis et sans possibilité de remboursement. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 5) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.) Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 6) AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE Je, soussigné, autorise l'entraîneur responsable de L'École de vélo Bikeskills à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également l'entraîneur responsable de L'École de vélo bikeskills à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 7) COVID-19 et maladie de Lyme Je comprend les risques associés au coronavirus Covid-19 et à la maladie de Lyme, et je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts résultant d'une transmission involontaire. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) 8) Acceptation de risques et décharge d'acceptation au site de pratique ou municipalité partenaire de L'École de vélo Bikeskills Je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts envers les partenaires de L'École de vélo bikeskills pour les activités d'encadrement. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise) J’ai lu, je comprends et j’accepte les termes et conditions prévus au présent formulaire d'acceptation des risques et je m’engage à m’y conformer. J’atteste également la véracité des renseignements transmis à L'École de vélo bikeskills. En foi de quoi, je transmets mon consentement en date d’aujourd’hui en sélectionnant la case « J’accepte ». Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE (Ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation est compromise)
